Inschrijvingsformulier.

In Nederland is er vrije apotheekkeuze. Daardoor kunt u naast uw inschrijving bij MYCB1 Apotheek gewoon ingeschreven blijven bij uw huidige apotheek. Nadat u zich heeft ingeschreven bij MYCB1 Apotheek wordt u binnen 1 werkdag gebeld door één van onze assistenten. Deze gaat uw gegevens en uw medicatie met u doornemen (inclusief ID check, zorg dat u deze bij de hand heeft).

Naam *

Voornaam

Achternaam

Geslacht *

Geboortedatum *

BSN nummer *

Straatnaam *

Huisnummer *

Toevoeging

Woonplaats *

Postcode *

Telefoonnummer *

Emailadres *

Huisarts informatie

Voornaam

Achternaam

Huidige apotheek informatie

Voornaam

Achternaam

Opmerkingen en/of vragen

Toestemming

Ik geef toestemming aan MYCB1 Apotheek om mijn volledige medicatiedossier op te vragen bij mijn vorige apotheek.
Ik geef toestemming aan MYCB1 Apotheek om via het LSP mijn medicatiegegevens te delen met andere zorgverleners, zodat mijn andere zorgverleners indien nodig mijn medicatie van MYCB1 Apotheek kunnen inzien. Zie www.volgjezorg.nl.
ik geef toestemming aan MYCB1 Apotheek voor het inzien van laboratoriumuitslagen en nierfunctie zodat de apotheek kan beoordelen of ik nog steeds de juiste medicatie in de juiste dosering gebruikt.
Ik geef toestemming voor het gebruik van ALETTA 1.0 app om mijn kwaliteit van leven te monitoren. Lees dit formulier.
Ik geef toestemming aan MYCB1 Apotheek voor het versturen van mijn medicatie per post (via de brievenbus indien dit past).